Glossaire

Tarif des prestations d’assurance maladie, établi par convention entre les caisses d’assurance maladie et les représentants des professionnels de santé.

Tarif de remboursement appliqué par la sécurité sociale vis à vis des praticiens ou des établissements privés non conventionnés.

Tarif maximum de remboursements prestations pouvant être appliqué par la sécurité sociale, ayant fait l’objet de négociations avec les professionnels de santé dans le cadre de conventions Voir aussi tarif opposable.

Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu’elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle Voir aussi tarif de responsabilité.

Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels. Exemple : sur une consultation de généraliste à 20 euros, le patient reçoit 14 euros. Le ticket modérateur s’élève à 6 euros, remboursables par la mutuelle.

L’assuré social ne fait pas l’avance des fonds, la sécurité sociale et/ou la mutuelle paye directement l’établissement de soins, le pharmacien ou le praticien, dans le cadre de conventions de tiers payant.

Tarif interministériel des prestations sanitaires.

Taux appliqué par l’assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’assurance maladie obligatoire.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :
70% de la base de remboursement pour les actes médicaux ;
60% de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ;
65% de la base de remboursement pour l’appareillage ;
100%, 65%, 35% ou 15% pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l’assuré (par exemple 100% en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes "hors parcours").

C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise).

Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…

Le ticket modérateur est généralement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire.

La participation forfaitaire d’un euro, les franchises et des dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces frais constituant le reste à charge.

Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par les assurances maladie obligatoire et/ou complémentaire pour les soins ou produits qu’ils vous ont délivrés.

Plusieurs types de transports peuvent être prescrits par un médecin en fonction de l’état de santé et du degré d’autonomie du patient.

Il peut s’agir d’une ambulance, d’un véhicule sanitaire léger (VSL), mais aussi d’un taxi conventionné avec l’assurance maladie obligatoire, des transports en commun, etc...

Les frais de transport sont remboursés à 65 % du tarif de l’assurance maladie obligatoire. Ils sont calculés sur la base de la distance entre le lieu où la personne à transporter se situe et la structure de soins pouvant donner les soins appropriés la plus proche.

Les transports en série programmés, ou sur une longue distance, ou encore par avion ou bateau doivent en général avoir été préalablement autorisés ("entente préalable") par l’assurance maladie obligatoire pour pouvoir être pris en charge.